Кровянистые выделения у женщин репродуктивного возраста

Дисфункциональное маточное кровотечение

Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Общие сведения

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура – ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.

Ювенильные ДМК

Причины

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.

Диагностика

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

• данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
• развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
• уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма , протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
• показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
• заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
• показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
• состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
• состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
• УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
• УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)

Лечение

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

ДМК репродуктивного периода

Причины

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

Диагностика

При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз, травматические повреждения, самопроизвольный аборт, внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.

Лечение

Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.

Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.

ДМК климактерического периода

Причины

Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома.

Диагностика

Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.

После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы, полипы матки. В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника. Выявить данную патологию позволяет УЗИ, ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.

Лечение

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия.

Профилактика ДМК

Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности. В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.

Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла – с 5 по 25 день, последующие 3 цикла – с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 — 6 мес.

Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Дисфункциональные маточные кровотечения могут возникнуть как у юных девушек, так и у женщин постарше. Способы остановки кровотечения и стандартное лечение зависят от вида и степени выраженности ДМК.

Заключение

1. Дисфункциональное маточное кровотечение возможно в любом возрасте, в том числе и у девочек-подростков.
2. Вероятность патологии возрастает при сбоях в работе эндокринных органов, на фоне воспалительных и инфекционных заболеваний, после психоэмоционального перенапряжения.
3. Способ лечения подбирается исходя из выраженности кровотечения и возраста пациентки.
4. При ановуляторных кровотечениях в детородном возрасте зачатие невозможно.

Причины и механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения в основном указывают на сбой в менструальном цикле, что в свой черёд вызывается отклонениями в выработке гонадотропных (половых) гормонов. Приводит гормональный сбой к артезии фолликул.

Обычно фолликул увеличивается до нужного размера, но его оболочка не разрывается. В результате не образуется жёлтое тело и соответственно не нарастает и прогестерон.

Недостаток данного гормона приводит к задержке критических дней, эндометрий в это время разрастается в избыточном количестве. Затем он неизбежно отторгается, что проявляется обильным маточным кровотечением.

Вызвать дисфункцию секреции гормонов могут определённые состояния и заболевания, чаще всего это:

• нарушения работы гипофиза;
• чрезмерная выработка тиреотропных гормонов в щитовидной железе;
• доброкачественные и злокачественные новообразования в полости матки;
• эндометриоз;
• поликистоз яичников;
• повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки;
• осложнённые аборты.

Негативно на функции матки могут отразиться профессиональные вредности, тяжёлые интоксикации, нерациональное питание.

Виды ДМК

Дисфункциональные кровотечения из матки подразделяются на два вида:

1. Овуляторные. Появляются у женщин репродуктивного возраста. Кровотечение начинается примерно в середине цикла и является следствием значительного снижения в крови эстрогенов.
2. Ановуляторные. Возникают, когда овуляция полностью отсутствует. Первопричина – сбой в работе яичников, гипофиза и гипоталамуса, приводящий к изменению секреции гормонов.

По характеру модификаций ДМК делятся на 4 подвида:

1. Меноррагии. Обильные выделения, сопровождающие менструацию или длительные критические дни.
2. Метроррагии. Кровянистые выделения нерегулярные, чаще всего возникают между циклами.
3. Менометроррагии. Нерегулярные и длительные по времени кровотечения.
4. Полименорея. Промежуток между днями менструации менее 21 дня.

Принято также различать ДМК по возрасту женщины.

Ювенильные

Характерны для девушек от 11 до 18 лет. Сбой секреции гормонов может быть следствием психологической травмы, авитаминоза, физического и умственного переутомления, плохих экологических условий в месте проживания. Нередко дисфункция выявляется после перенесённой ветряной оспы, кори, коклюша, краснухи.

Репродуктивного периода

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста возможны до наступления менопаузы. Связаны со стрессом, инфекциями. ДМК возможно после абортов, хирургического вмешательства. У женщин с кровотечениями нужно исключить воспалительные процессы репродуктивных органов и новообразования.

Климактерического периода

ДМК климактерического периода могут быть у пациенток возрастом от 45 до 55 лет. В это время функция яичников угасает, гипофиз гормоны вырабатывает уже не в полном объёме. Это приводит к тому, что овуляция случается редко, нарушается цикл и развивается метроррагия.

Лечение

Основные задачи лечения ДМК это:

• остановка кровотечения;
• устранение причины патологии;
• восстановление выработки гормонов;
• стимуляция созревания яйцеклетки консервативными и хирургическими способами.

Методы остановки кровотечения подбираются исходя из степени выраженности выделений.

Консервативная терапия

С целью остановки кровотечений женщине назначают кровоостанавливающие средства, препараты, укрепляющие сосуды, витамины, иногда переливание донорской крови. Для восстановления цикла используют гормоны (оральные контрацептивы).

Хирургическое вмешательство

При патологических образованиях в полости матке и изменённой структуре яичников необходимо хирургическое вмешательство. Оно может быть проведено лапароскопическим методом, во время которого производится выскабливание матки или манипуляции, облегчающие выход яйцеклетке из фолликула.

Диета в период терапии

Во время лечения ДМК следует правильно питаться. В рационе должно быть как можно больше витаминизированных блюд. Особенно необходимы продукты, богатые на железо. Это красное мясо, печень, гранаты, яблоки. Желательно употреблять свежеотжатые соки.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Что такое дисфункциональное маточное кровотечение?

Дисфункциональное маточное кровотечение — это признак синдрома дисфункции яичников. Характеризуется продолжительными задержками менструации (до полугода), ацикличностью и длительными кровопотерями (до 7 дней). В гинекологии заболевание принято классифицировать на:

• дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода — в возрасте от 12 до 18 лет;
• дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста — развивается у женщин 18-45 лет;
• дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального (климактерического) периода — возникает в период менопаузы (45-55 лет).

По критерию наличия овуляции либо ее отсутствию дисфункциональные кровотечения бывают:

• овуляторными;
• ановуляторными (80% случаев).

Согласно статистике, маточные кровотечения — наиболее распространенная патология женской половой системы.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения — это следствие нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Из-за нарушения секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза, отвечающих за созревание фолликула и овуляцию, наблюдаются сбои в фолликулогенезе и менструальной функции. При этом яичник может как вызревать, но без овуляции, так и не вызревать, то есть желтое тело не образовывается в любом случае.

В результате этих патологических процессов женский организм пребывает в состоянии гиперэстрогении — прогестерон при отсутствии желтого тела не синтезируется, и матка испытывает воздействие эстрогенов. Возникает нарушение маточного цикла, когда эндометрий сильно разрастается (гиперплазия), а после — отторгается. Из-за этого маточные кровотечения становятся сильными и продолжительными. Дисфункциональное маточное кровотечение может остановиться самостоятельно, но обычно, спустя некоторое время, появляется вновь. Поэтому очень важно исключить рецидивирование заболевания.

Причины ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений

В пубертатном периоде дисфункциональные кровотечения возникают чаще остальных гинекологических патологий (в 20% случаев). Их причинами являются:

• психические/физические травмы;
• авитаминоз;
• переутомление;
• дисфункция щитовидной железы/коры надпочечников;
• детские инфекции (корь, ветряная оспа, краснуха, коклюш);
• ОРЗ, хронический тонзиллит.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте

У женщин репродуктивного возраста заболевание встречается реже — в 5% случаев. К его развитию приводят:

• смена климата;
• интоксикационные отравления;
• инфекционные заболевания;
• вредные условия труда;
• аборты;
• лекарства, вызывающие нарушения на уровне гипоталамус-гипофизарной системы.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений в пременопаузальном периоде

В климактерическом периоде дисфункциональные маточные кровотечения встречаются в 15% случае от других гинекологических патологий. Их возникновение гинекологи объясняют тем, что с возрастом гипофиз вырабатывает меньше гонадотропинов, делает это нерегулярно. Это, в свою очередь, обуславливает нарушения яичного цикла (формирование желтого тела, овуляция, фолликулогенез). Из-за нехватки прогестерона эндометрий начинает разрастаться. Его отторжение приводит к сильным маточным кровотечениям.